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2018年6同年16日，我局打电话广西邠通用航空持股控股（不限缩写凤翔通航）调查结果：该的公司AS350B3/C安7460号机督导桂林至安稳照护搜救战斗任务调机流程中失联。广西监管局不断重启救灾严惩，在确定运输机坠机后马上分成工作组,按照军委许可证开展调查。工作组转赴出事在场开展了勘测，查看了飞机地监测片段、出事滑翔海运渔政政府部门监测片段、直升机保障历史记录、的公司关的书籍等关的历史记录和数据，对关的技术人员开展了供词调查报告。惨案之中 3 名机内技术人员失踪，依据中国国务院《生产线交通事故调查结果和调查报告处理过程条文》（国务院令第 493号）第三条第（三）款“不大重大事故，是就是指造成了 3人以上 10人不限失踪，或者 1000折合 5000 万元不限单独损失的重大事故”的规章，该惨案组成独自生产线安全及不大重大事故。针对调查报告之中辨认出的原因，工作组对的公司的运转规范、滑翔专业训练、发电厂监管等多方面指出了 8 条安全及同意。前提讯息飞机运行人：广西邠通用航空持股控股飞机申请小国：中华人民共和国双重国籍申请图案：C安460 飞机改型： AS350B3飞机其设计制造商家：意大利空中巴士运输机的公司（原欧洲各国运输机的公司）引擎其设计制造商家：意大利透博梅奥斯的公司重大事故遭遇一段时间：2018年 6同年16日，天津一段时间 08:28重大事故遭遇附近：云南重庆市西山区玉山垭口，座标为北纬 24°53意即16.74",东经 102°37′35.77"财产损失情形：重大事故造成了 3名驾驶员失踪，其中发电厂 2人，随机内飞轮通讯员 1 名。一、显然情形2018 年 6 同年16 日，凤翔通航 AS350B3/C安7460 号运输机开发计划于 08:00安19:00 督导重庆市第一民众的医院（山度士的医院）经重庆市海埂森林公园至大兴区民众的医院的照护搜救调机战斗任务,真高 100 米不限，观察滑翔。08:17 运输机飞机，预估滑翔一段时间为 20分钟约。08:28 天宫控制系统上的运输机滑翔方向上中止。之后历史记录日子的区位坐标系：北纬 24°53意即33.23",东经 102°37′55.8"，一段距离大概为重庆市西山区玉山垭口一处。08:43 的公司航务技术人员将天宫控制系统上运输机滑翔方向上中止的 情形调查结果的公司领袖。的公司开始通过各种必需连系发电厂作罢。09:53 广西监管局接获运输机失联的讯息。马上协力人口众多 国务院和的公司进行救灾严惩。13:30 追踪队在出事地辨认出运输机坠落，区位坐标系： 北纬 24°53意即16.74",东经 102°37′35.77"。天宫系统监控到的滑翔方向上如下所示。所示 1安1 天宫系统监控的滑翔方向上驾驶员：两名滑翔技术人员失踪。随机技术人员：一名随机飞轮通讯员失踪。运输机与玄武岩追撞，瓦解并遭遇汽油泄露、着火。机尾基本上毁坏，配桨叶、引擎与机尾分开，三片桨叶相同素质损失惨重，尾梁伸展扭曲，飞机基本上毁损。重大事故造成了大部分树叶、岩层被刺中。1.5.1 发电厂情形机师：男，1984年 11同年生于，握商用飞行员证照，幽证照控制系统推测其2016年 9同年 10日得到运输机侵夺证照，2016年 11同年 26日得到运输机商用证照，2018年 5同年 2日通过基石教官倡导入学考试得到通行证，并划归夜晚滑翔受限制。运输机总漫长一段时间左右 705时长，已经有一次技巧检查和（机师）为 2017年 11同年13日。出事年前之后一次滑翔为 6同年 15日 15:00安16:18督导高空旅游，型号 L安66；幽证照控制系统推测为 6同年 11日 11:30安11:53督导高空旅游，型号为L安66。健康检查合格证期限 2019年 5同年 2日，以内 135/91部运转。的公司无法发给机师的心理健康文件。副机长：男，1982年 11同年生于，握商用飞行员证照，幽证照控制系统推测其于2016年 8同年 23日得到运输机侵夺证照、2017年 5同年 31日得到运输机商用证照，运输机总漫长左右 340时长，已经有一次技巧检查和（副机长）一段时间为 2018年 6同年2日。出事年前之后一次滑翔为 6 同年 2 日 11:00安12:20 开展技巧检查和，型号为 R安125（AS350）。健康检查合格证期限2018年10同年11日，戴远记忆力调适光，限于 91 部运转。的公司发给了副机长心理健康文件，未见异常。1.5.2 随机飞轮通讯员男，28岁，握的公司现行有效率的飞轮通讯员许可证，证照BY安ASA（国际航空飞轮专业人士安增压器固定式运输机），证照身份证明时间表：2018年4同年26日。1.5.3 航前检修技术人员航前检修岗位由 2名工部顺利完成，之后准许岗位由工部丙顺利完成。工部丙，男，31岁，握的公司现行有效率的准许技术人员许可证，证照BY安ASA，证照身份证明时间表：2017 年 8 同年 8 日，型号签定：Eurocopter AS350B3 IV 类，专业人士：BY，型号签定时间表：2017 年 8 同年17 日， 证照在期限内。工部甲，男，28岁，握的公司现行有效率的飞轮通讯员许可证，证照BY安ASA，证照身份证明时间表：2018年4同年 26日。1.6.1 运输机前提情形制造商家空中巴士运输机的公司（原欧洲各国运输机的公司）改型AS350B3子类情况下类桨叶飞机出厂日期2013/10/09机尾编号7740引擎种类涡轴引擎引擎改型ARRIEL 2D引擎编号50402呼号C安7460客运人广西邠通用航空持股控股总滑翔一段时间1201 时长总机头次10801.6.2 运输机三证情形双重国籍登记英文字母：NR5836，身份证明时间表：2017年 07同年31日； 美国联邦航空管理局英文字母：情况下类AC5229，身份证明时间表：2014年 01同年27日；无线电通信证照号：S安2017安1456，期限至 2020 年 01 同年 27日。1.6.3 引擎采用情形该运输机装上 1 台意大利透博梅奥斯的公司生产线的 ARRIEL 2D同型引擎。引擎编号：50402，量产一段时间2013年 05同年29日，神兵一段时间 2013年 10同年 09日，神兵后于全新引擎。截至出事翌日，引擎未曾更改过，高空运作一段时间 1201 时长。1.6.4 运输机运转保障漫长该机 2013年 10同年 09日量产，于 2014年 01同年 22日零件证明滑翔后订购凤翔通航，在此期间厂商原型机合计 3:05 时长；自2014年 01同年 27日年初完成运转至 2018年 06同年 16日，凤翔通航施行各类滑翔合计 1201 时长，流转单次 1080 次。截至出事翌日，该机所有时寿件仅在期限内。量产年前所有符合的ETOPS指示仅未完成，量产后至出事时ETOPS指示总计发表40份，其中符合C安7460 的有 22 份，顺利完成 12 份，另 10 份年中监测。量产后至出事年前关的的厂商紧急状况免费告示总计 15 份，C安7460号机符合 6份，仅已按时督导，其中 2份未完成检查和，4份为量产后已督导并需要相结合定检岗位段落督导。符合的免费函件 8 份，已按时顺利完成。该机于 2016年 5同年 25日由的公司顺利完成首个引擎 800时长定检；于 2017年 10同年 19日，由的公司顺利完成首个 1200滑翔时长及 48个同年层级定检，在此期间 1200 滑翔时长及 48 个同年区域内各级别定审岗位仅已按时顺利完成。2017年 10同年19日至出事翌日，总计滑翔 63 时长。该机自运转以来，未曾遭遇过关键性机械故障或技术性机械故障。出事年前一次航后无任何机械故障调查结果，航后检查和情况下。出事当晚检修技术人员航前障碍物检查和情况下，按照航前岗位单顺利完成检查和岗位并准许，岗位单卡完善。无故障历史记录和更改件历史记录、无保留机械故障。1.6.5 运输机采用汽油类型和效能情形该机采用 3 号超音速汽油，滑翔记录本推测本次起飞时汽油用量为 223公斤。因飞机点无磁盘油样酒杯必需，航前经工部及机师确定后将样油洗净，空瓶取出运输机车房，未曾认真留样。出事后，已不能调查报告起飞时油样密度。已经有一次助威历史记录为：5同年 11日15:25和 18:00分别在川南蒙自国际机场中航油广西的公司川南供应站用 2 号加油车助威 251 充和275充。5同年 11日该机在川南助威后飞往桂林，于 19:29分着陆在重庆市第一民众的医院（山度士的医院）。5同年 11日滑翔落幕后至出事年前，该机分别于5同年 22日，6同年 1日、14日开展三次障碍物运作， 塑化剂未见异常。1.6.6 载货平衡状态《滑翔书籍》推测 AS350B3/C安7460直升机最主要飞机总重 2250公斤，空重 1282公斤，最隋朝舟 968公斤。出事翌日 C安7460号运输机从重庆市第一民众的医院（山度士的医院）飞行中车重 223公斤，装载的3名技术人员估重 240公斤，本次业载估重 463公斤，飞机总重据估计为 1745 公斤。湖滨路启动时自动气象站8:00的平均温度18.0℃，云量 ，西风 向 174°，强度1.5cm/t，07:00安09:00的相当大强度5.4cm/t，消失在 07:34。07:02安07:43的声纳声波如下所示下图，有木头风速为 15dbz 的环流投身于发地东北方向自东南向偏西飘过。应该雨量不能判别。所示 1安2 声纳所示工作组调取了洱海渔政监管政府部门设立在海埂森林公园的监测片段。片段推测出事时洱海水下天气良好，但远方峰清晰可见， 山下有低云，天气很差。注解：过场之中的山岭即为出事地归仁。所示 1安3 海埂森林公园监测片段视频本次滑翔战斗任务之中挥舞 导航 的GPS点如下所示下图：所示 1安4 导航 GPS点图中白色范围为其他航空器应用程序受限制范围，深蓝色范围为的公司被核准的洱海东北方向机具范围（真高 100米）。白色方格指出的是的公司挥舞 导航上设立的点连通的开发计划国内航线，除停机坪点外，有两个减速点，一个座落海埂森林公园一处，一个座落归仁一处。1.9.1 无线电情形该机装上第三部甚高频（无线电）通信收发机，改型分作GARMINGNS430和 HONEYWELL KX165A。广西管制员地方法院电话录音推测：飞机后退左右给该机选定应答机字符为 A4130。管制员二次声纳片段推测，滑翔走完未曾辨认出该机声纳标语。不太可能情况为运输机空速低，且离开丘陵后有高处遮盖，声纳频率不能辨别推测；也可能会发电厂未曾敞开应答机。广西管制员地方法院的受敌通话录音推测，滑翔走完管制员塔台未曾与发电厂开展单独无线电通信。监管一个单位未曾在 121.5Hz之中接获关的频率。按照《关于特区政府交通部通用航空管理专项责成原因施工单位岗位的通告》（总局发明人磁[2018]1593号）、《关于暂时准备好管制员系统安全监管、航线情况下和通用航空保证岗位的通告》（官民国际航空发明人磁[2017]542 号）份文件敦促，该机滑翔范围仅限于监管区域，且无滑翔流血冲突，进近塔台不必需与发电厂设立受敌通讯联系。在场勘测辨认出坠机直升机的机载救灾导向天线(ELT),对话框的继电器属于预位平衡状态，救灾试射机能未曾重启。所示 1安5 ELT 所示1.9.2 的公司核心无线电通信情形的公司督导日常滑翔战斗任务时，滑翔技术人员与的公司障碍物技术人员通过对讲机、腾讯、短讯等形式开展连系。出事稍早及翌日，航务技术人员与发电厂采用腾讯开展了连系。腾讯用户界面视频如下。所示 1安6 航务技术人员与发电厂腾讯连系视频1.9.3 天宫人造卫星监测情形的公司改用天宫人造卫星该系统直升机开展导向，为握有滑翔实时及追踪岗位给予了不大的方便。但根据贵阳联丰航道生物科技的公司给予的天宫跟踪的设备统计分析，天宫迄今的倾斜度导向偏差不算少于座标偏差，座标准确度偏差在 0安20米而倾斜度偏差可高达百米级，因此直升机天宫方向上在洱海东北方向消失了1700米不限（少于洱海垂直丘陵）的倾斜度，基本上噪声，倾斜度资料不必断定。飞机地：重庆市第一民众的医院（山度士的医院）区位坐标系：N25°05意即41.43",E102°44意即6.48"开发计划旅行者：大兴区民众的医院区位坐标系：N24°56′43″，E102°27′25″该机未曾配置飞行数据黑匣子（FDR）和机舱数字电视黑匣子(CVR)。1.11.2 工地整理的其它大众传播因出事在场地势险，且机尾点燃致使，工作组在对出事在场的勘测流程之中，确有任何印刷品大众传播，找寻几个不太可能的资料磁盘为机载 导航和第三部与生俱来iPhone。经送中国东方航空国际航空科学研究研究中心数据分析，导航的资料磁盘于另外的 EX奥斯，导航有机体不磁盘资料。经重庆市公安对第三部与生俱来iPhone数据分析，iPhone破损更为严重，不能提炼资料。1.12.1 在场喀斯特坠机地座落重庆市西山区碧鸡商业街办事机构富善社区内玉山垭口。塔塔加为西南安东南路径朝向，顶端山坡地的最高点 2048米， 区位坐标系 N24°53意即29.64",E102°37′30.74"。塔塔加约两边有山，坠机处为塔塔加西侧的峰上半部，最高点 2348米，英哩山麓的山坡地度角倾斜度左右 300 米，如下所示下图。所示 1安7 出事地展望所示所示 1安8 出事地俯视图1.12.2 运输机坠落特有种情形运输机坠机在陡的草坡及山崖峭壁上。机尾坠落区位坐标系为 N24°53意即16.74",E102°37′35.77"，最高点 2348米。此处散布尾桨、尾梁、襟翼、度角机身、配GTO、大部分机舱的设备（驾驶者针等）等。有突出的内爆印痕。机尾左边机舱从机尾破损，散布在机尾东岸（滑翔路径的左边）。配桨叶及引擎奥斯在山崖峭壁处空隙之中。在场坠落特有种情形不见左图。所示 1安9 坠落图表1.13.1 药理学鉴别重庆市公安机关归仁地方法院确定，三名驾驶员因运输机坠机失踪， 且遗骨毁坏更为严重，依据《民用飞机滑翔重大事故药理学调查报告标准化》（出事/T7009安2002），在场遗骨不具提炼生命体抽样（尿液、粪便等）必需。后经桂林医学院协和医院该中心开展 基因鉴别，表明了三名驾驶员的个人身份。1.13.2 病理药理学检查因罹难者遗属不提议开展尸首检查，未曾开展病理药理学检查。1.14 烧毁在场勘测，除主桨叶及引擎奥斯在山崖峭壁空隙附近、左边机舱从机尾破损以外，其余部分机尾仅坠机在山崖前面草坡上处斜度稍缓处，点燃印痕突出。机身大部分更为严重毁坏，飞行员车顶剩下金属和MIL-STD-大部分；尾桨大部分更为严重割伤，存留了主体圆形；尾梁部分毁坏，颈传动系统针挤压并更为严重烧损；电子系统乘员更为严重烧损；机库断裂毁坏；机尾船壳部分毁坏。冰层的野草树叶全部已烧烧成，在配坠落点燃范围上端外缘，有大部分未曾毁坏的机身。出事在场有突出的焦糊臭味。广西监管局接获运输机失联的讯息后，马上重启救灾安全措施， 第一一段时间将关的讯息调查结果云南救灾办成并劝说人口众多的政府合作该组织救援工作。人口众多的政府该组织公安机关、消防、的医院、乡民分成救援工作队员在天宫控制系统再次导向坐标系一处开展追踪。救援工作队前往出事在场时，机内三名驾驶员已无灵魂痕迹。工作组对在出事地山上青草的乡民、出席追踪的凤翔通航车车上、一望无际医疗队的大部分队开展了采访。民意调查表述凌晨（09:00安10:00）出事地草坡上有相同素质的缭绕。1.17.1 《一般运转和滑翔游戏规则》（CCAR安91）第 91.155 条 前提观察滑翔游戏规则的最高天气情况规范(d) 除第 91.157 条规章以外，只有天气情况不少于下列规范时，飞机飞行员方能按观察滑翔游戏规则滑翔:(1)……距云的技术水平英哩不低于1500 米，直线不低于300 米。第 91.157 条 相同观察滑翔游戏规则的最高天气情况规范(w) 在铁路运输国际机场航空器修订纬度温度倾斜度3千米不限，强制按本条天气情况这三项和必需施行相同观察滑翔游戏规则滑翔，无需实现第 91.155条的规章。(d) 相同观察滑翔游戏规则天气情况规范和必需如下: (2) 云下能不见。1.17.2 中华人民共和国交通部发表的《飞机评委调查结果》推测AS350运输机不具驾驶舱天气情况滑翔技能。（CAACAircraftEvaluation Times To AS350 B2, B3, and EC130 B4, T2 Rev.1 Break:10/7/2014）1.17.3 凤翔通航《运转书籍》3.3.1敦促：“的公司滑翔技术人员的事前准备好，将近应当在飞机起飞时 12时长，开展不少于 30分钟的滑翔战斗任务准备好，......只有不间断或临时紧急任务方能与滑翔单独准备好独自开展”。1.17.4 凤翔通航《运转书籍》“3.2一般滑翔运转对航务岗位的敦促”之中3.25条观察滑翔游戏规则完全符合持续性敦促：“依据观察滑翔游戏规则，需要确定已得到的午间、天气预报或两者的配对必须证明整个滑翔在此期间，国内航线的云底倾斜度和天气大于或很低符合的观察滑翔游戏规则最高运转规范。”凤翔通航《运转书籍》“3.3 一般滑翔运转对发电厂的敦促”之中3.3.3气象观测数据数据分析：“确定飞机国际机场（停机坪点）、国内航线、旅行者国际机场（停机坪点）和起飞时国际机场（起飞时点）的天气情况。天气情况新闻报导调查结果、天气预报或两者配对证明，不少于最高天气情况规范，机师做滑翔协调”。1.17.5 凤翔通航《运转书籍》3.3.8a）敦促“宽松按滑翔开发计划施行滑翔，始终保持好远航诸元”1.17.6 凤翔通航《滑翔书籍》推测 AS350B3/C安7460运输机空重 1282公斤，最隋朝舟 968公斤，最主要飞机总重 2250公斤。交通部 2018年 3同年 27日国务院了《运输机照护搜救免费》发表意见告示，敦促航空对投身于运输机照护搜救的驾驶员专业训练之中，应当涵盖“不幸离开驾驶舱天气情况的妨碍和恢复程序”及关的合格。 调查报告中未辨认出的公司对隶属驾驶员开展过该类职业培训和合格。二、数据分析2.1.1 发电厂准备好情形数据分析的公司于 6同年 12日向发电厂命令了本次滑翔战斗任务，但滑翔年前事前准备好记录表由发电厂随机随身携带，出事后未曾在在场找寻任何印刷品大众传播， 已不能核对发电厂事前准备好情形应该完全符合的公司《运转书籍》3.3.1 敦促。据重庆市第一民众的医院（山度士的医院）音频推测，发电厂于 07：40 分出发开始滑翔年前单独准备好。2.1.2 得到气象观测讯息情形数据分析起飞时，的公司航务技术人员通过iPhoneapp WINDY 控制系统了解到了降雨和天气及云底较高。此 app可以差不多了解到飞机点和海运的天气、天气和云底高等。但并经查证明的公司航务技术人员将意识到的气象观测讯息有效率传达至滑翔发电厂，也经查证明滑翔发电厂在滑翔年前得到了关于此次滑翔的停机坪点及国内航线的气象观测数据。凤翔通航《滑翔书籍》推测 AS350B3/C安7460运输机最主要飞机总重 2250公斤，空重 1282公斤，最隋朝舟 968公斤。出事翌日C安7460号运输机从重庆市第一民众的医院（山度士的医院）飞行中车重223公斤，装载的 3名技术人员估重 240公斤，本次业载估重 463公斤，飞机总重据估计为 1745公斤。本次滑翔未曾将近最隋朝舟和最主要飞机总重。本次滑翔年前，的公司按程序向关的监管一个单位开展了提出申请，给予了批准。批准的海运点为：重庆市第一民众的医院（N25°05′ 41.43″ E102°44′6.48″）、重庆市海埂森林公园（N24°57′47″E102°39′45″）、大兴区民众的医院（N24°56′43″ E102°27′25″）。的公司挥舞导航之中磁盘的GPS点除此之外还有一个归仁减速 点（E102°38意即31.13"N24°55意即10.07"）。从1同年24日、1同年25日、2同年15日的公司该机全体成员及的公司其他驾驶员督导相似国内航线的天宫滑翔历史记录看，在飞向桂林海埂森林公园后， 大体上是按照归仁减速点开展减速向东滑翔。6同年16日滑翔方向上在归仁减速点后来又沿着归仁向南飞言道了40s后向北滑翔减速。发电厂未向的公司调查结果偏差情况，断定不太可能初期离开外缘天气情况发电厂发生变化了减速点。开发计划国内航线左图如下:所示2安1 白色方格为开发计划国内航线左图基本上相似国内航线与出事时左图如下（年前三张为基本上相似国内航线的航迹所示，从右下之后一张为出事时航迹左图）：所示2安2 航迹左图所示 2安3 海埂森林公园监测片段天气情况过场对比根据出事时桂林海埂森林公园的音频监测过场断定（注解：过场之中的山岭即为出事地归仁），发电厂在飞向洱海离开丘陵之后，必须看到玄武岩形状，初期天气情况不太可能实现飞行器观察滑翔天气情况。所示2安4 出事地一处地势对气象观测直接影响左图2.5.运输机滑翔情形数据分析2.5.1 主体滑翔方向上数据分析所示2安5天宫系统监控的直升机方向上（总计08:28控制系统历史记录中止）推测： 从重庆市第一民众的医院（山度士的医院）到海埂森林公园的滑翔航迹情况下， 空到海埂森林公园一段时间为08:24。从海埂森林公园空向安稳的滑翔一段时间左右4分钟（滑翔英哩左右4.3公里）。2.5.2之后阶段性滑翔方向上数据分析所示2安6 之后阶段性滑翔航迹左图根据天宫系统监控的直升机方向上断定，离开丘陵瀑布此后，驾驶员不太可能首先沿上山国道观察滑翔（左右240度驶向）。该山谷地势首先慢慢倾斜，过国道立交桥后，山区不断陡。天宫控制系统推测运输机在吻合白石一处时倾斜度左右为2200米，此时运输机不太可能之前飞进子云。所示2安7 之后阶段性滑翔航迹左图（扫描）2.5.3 引擎岗位情形数据分析经调查报告，该机于 5同年 9日在川南国际机场助威时的供应站油库、加油车仅开展每星期维修保养，运转情况下，助威通讯员朱俊谕实现上岗敦促。该引擎已经有运作几次历史记录分作：5同年 11日从川南国际机场助威后飞往桂林；5同年 22日、6同年 1日、14日开展引擎开展三次障碍物运作，未曾发现异常。从工地勘测情形看，运输机三片配桨叶都有不大素质的挤压、扭曲，其中两片桨叶的后端碳纤维之前挤压，第三片未基本上挤压的桨叶也已非絮状，三个船首帷相同素质损坏；引擎负载齿轮、配GTO与引擎分开。引擎坠落一段距离与原装设位置变成180滑动（引擎情况下装设与机尾垂直明确），如下所示下图。所示2安8 桨叶及引擎损坏情形所示2安9 配桨叶焊接印痕配桨叶一处有被补给线的常绿，障碍物及灌木林树干上的石粉醒目；在场的花岗岩有突出的焊接的印痕。除小砾石外，在场辨认出2块密度左右15安20千克的砖头，其中可拆下的木头无论锯齿形贴图还是外型地衣，在转弯处都显现出良好的相似度。以上显然证明出事时桨叶的焊接意志力不大，引擎的kW不应不大，且经查证明出事时引擎属于极度岗位平衡状态。据此判别，出事时不太可能引擎岗位情况下。2.5.4 除引擎外其余控制系统情形数据分析因运输机未曾配置飞行数据黑匣子（FDR）和机舱数字电视黑匣子(CVR)；出事在场的机尾基本毁坏更为严重；3名驾驶员仅丧生；工作组未曾整理到充分的结论开展假说数据分析，不能对除引擎外的无线电、电路、刹车、滑翔操控等控制系统的岗位情形开展断定。2.5.5 发电厂创伤数据分析调查报告推测此次调机的下一段滑翔战斗任务为照护搜救。照护搜救滑翔的紧迫性及相同的社会制度义务，可能会对滑翔发电厂在督导此次战斗任务时的适当协调造成了严重影响。在消失非预料情形时，发电厂无法做降落或是暂停滑翔的协调，从而面临焦虑上的管路震荡。2.5.6 撞击到流程数据分析峭壁向塔塔加为西南，因此断定运输机相撞向峭壁时不太可能为东南驶向。运输机撞击到的峭壁如下所示。所示2安10 出事地可选塔塔加所示2安11 运输机撞击到的峭壁由于尾部撞击到机尾左边玄武岩以及上端机尾左边撞击到玄武岩所造成了弱小威力，使机尾上半部引擎及桨叶主减范围与机舱挤压分开，桨叶直行暂时挥动峭壁，引擎范围受反楔外力传动装置直行深受上面峭壁阻拦跳进岭垫滑出。配桨叶及引擎的一段距离如下所示。所示2安12 桨叶、引擎坠落一段距离三片配桨叶的损坏素质南至北为：白色尾部后端挤压，从船首帷标记线量起，存留大部分左右2.5米；深蓝色尾部后端挤压，从船首帷标记线量起，存留左右1.8米；白色尾部从尾部尖部至船首帷无突出挤压， 但主体椭圆形絮状。尾部树干的损坏素质南至北为：徐尾部最更为严重，桨毂及比较简单夹盘挤压；红尾部据统计，船首帷挤压，比较简单夹盘清晰；蓝尾部轻微， 船首帷清晰，比较简单夹盘断裂。该损坏态势与该型号桨叶旋转轴路径撞击到排序明确。在尾部坠落偏西的木头损坏最更为严重的木头上垂直的细线，不太可能为徐尾部船首沙嘴焊接肇因，并为第一撞击到点。座落尾部坠落东南路径的木头岩层上大体上技术水平的细线，不太可能为本机左边滚破的朝西路径撞击到肇因。所示2安13 尾部及船首帷损坏情形所示2安14桨叶第一撞击到点所示2安15机尾滚破的撞击到石壁由于AS350B3运输机不具在驾驶舱天气情况下滑翔的技能，且发电厂未曾放弃过观察滑翔不愿离开驾驶舱天气情况严惩新方法专业训练，发电厂不太可能欠缺在驾驶舱天气情况下滑翔的知识。撞山的情况不太可能是发电厂在按照观察滑翔游戏规则滑翔到外缘天气情况必需时，协调误判，致使运输机在丘陵较高倾斜度离开驾驶舱天气情况。 离开驾驶舱气象观测后起飞不立即，并且对四周的地势情形剥夺景象思维，无法始终保持恰当驶向，致使空向峭壁并相撞山上。此外，下一段滑翔战斗任务（照护搜救）的紧迫性，也不太可能对驾驶员的协调导致严峻直接影响。运输机在撞击到山崖后，配桨叶及引擎与机尾分开，机尾一小在直行前冲中撞向峭壁，并引来蓄电池引爆相撞。配坠落范围的机尾船壳，包含机身、行李舱、电子系统乘员、蓄电池等部分毁坏。三、调查报告论点3.1.1 出事运输机不具驾驶舱天气情况滑翔技能。3.1.2 经查证明出事时引擎属于极度岗位平衡状态。无充分结论对除引擎外的无线电、电路、刹车、滑翔操控等控制系统的岗位情形开展断定。3.1.3 经查证明本次滑翔战斗任务的载货平衡状态情形触犯《滑翔书籍》。3.1.4经查推测驾驶员督导战斗任务年前 72时长全身舒服、用药抗生素及喝过酒精类酒类。3.1.5 经查证明滑翔发电厂在滑翔年前得到关于此次滑翔的停机坪点及国内航线的气象观测数据。不实现的公司《运转书籍》3.3.3敦促开展气象观测数据数据分析，清楚“确定飞机国际机场（停机坪点）、国内航线、旅行者国际机场（停机坪点）和起飞时国际机场（起飞时点）的天气情况。天气情况新闻报导调查结果、天气预报或两者配对证明，不少于最高天气情况规范，机师做滑翔协调” 的敦促。3.1.6 的公司本次滑翔的航迹，在飞向桂林海埂森林公园后未曾按照开发计划的归仁减速点减速。3.1.7 的公司未曾发给机师的心理健康文件，不完全符合《滑翔技术人员和交通管制塔台健康检查鉴别软件系统自行》（LP安SR安2016安049）的规章。根据中国国务院《生产线交通事故调查结果和调查报告处理过程条文》（国务院令第493号），本次惨案组成独自生产线安全及不大重大事故。最主要不太可能情况是发电厂协调违法，在观察滑翔流程之中走失驾驶舱天气情况而致使撞山。其他不太可能的推动原因包含在丘陵滑翔时遭受连续性严峻天气情况， 直接影响了发电厂对滑翔平衡状态的判别；下一段滑翔战斗任务（照护搜救）的连续性，也不太可能对发电厂的协调导致了严峻直接影响。四、安全及同意4.1 的公司应当现代化滑翔年前准备好的管制流程，保障滑翔发电厂在滑翔年前必须得到保障运转安全及的不可缺少份文件或等效数据，滑翔发电厂滑翔年前准备好时应熟识各类特情严惩安全措施。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安1)4.2 的公司应当相结合机具北部气象观测、地势等特色，适当拟定滑翔不下 划为，并拟定的公司国内航线滑翔机具导师份文件，清楚国内航线滑翔敦促，对不会原定国内航线滑翔时应拟定关的救灾流程和加载标准。清楚丘陵滑翔时应管控实际上空速，保障有充分的越障回授和机动技能。同样在驾驶舱运转之中突遇不幸天气情况必需时，应当宽松按照CCAR91.183条敦促，马上向监管一个单位开展调查结果。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安2)4.3 的公司应当宽松运转规范，对于无驾驶舱层级的滑翔发电厂，运转阶段性的天气情况规范不得少于CCAR91.155条规章的附加规范。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安3)4.4 的公司应当按照交通部发表意见告示《运输机照护搜救免费》祖云达安135安SR安2018安068）5.2d、《运输机安全及运转Guide》（祖云达安91安SR安2014安22）6.2的以下内容，在的公司训练大纲之中投身寓 以外离开驾驶舱天气情况的妨碍和恢复程序，对可以投身于运输机照护搜救免费的驾驶员开展附加专业训练和合格。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安4)4.5 的公司应当巩固滑翔队监管，设立规定规范的绿线、直球敦促，防范管制方法，保障滑翔技术人员在督导相同滑翔战斗任务时依然坚定安全及第一的前提。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安5)4.6 的公司应当针对照护搜救等紧急任务拟定关的措施与流程，以保障在转送战斗任务之后以及督导战斗任务流程之中对危险性开展合理的监管。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安6)4.7 的公司应当依据《滑翔技术人员和交通管制塔台健康检查鉴别软件系统自行》（LP安SR安2016安049）规章，现代化滑翔技术人员健康检查心理健康文件 部门。 (SWCAAC安YN安史达安2018安2安7)4.8 迄今航空的气象观测服务体系是基于CCAR121部铁路运输航空进行的，主要给予国际机场四周、海运国内航线的气象观测免费。对于通用航空滑翔，同样认海运的观察滑翔，航空控制系统能给予的气象观测鉴 材不会实现运转敦促。通用航空的公司一般通过人口众多香港天文台、iPhoneapp、的网站等必需得到气象观测数据。同意交通部进行关的的深入研究，清楚气象观测数据缺少的合法化必需，导师航道的公司更多地得到正确的气象观测数据。(SWCAAC安YN安史达安2018安2安8)广西监管局“6.16”重大事故工作组2018 年 7 同年 5日
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【云南仪表厂】驾驶员协调违法致使运输机撞山 广西监管局定案邠“6.16”调查结果
核心提示：2018年6同年16日，我局打电话广西邠通用航空持股控股（不限缩写凤翔通航）调查结果：该的公司AS350B3/C安7460号机督导桂林至安稳照护搜救战斗任务调机流程中失联。广西监管局不断重启救灾严惩，在确定运输机坠机后马上分成工作组,按照军
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